1 Blatt im Querformat einseitig bedruckt und beschrieben. Mittig horizontal und vertikal Knickfalz.
Formularvordruck in schwarzer Farbe mit handschriftlichen Eintragungen in schwarzer Tinte.
Am oberen linken Rand Schlägel und Eisen als Symbol des Bergbaues, am oberen rechten Rand Schiffsraddampfer mit den Namen "MARIA", evtl. als Symbol der Binnenschifffahrt (Transportweg der Kohle).
Inhalt:
"Liefer-Schein. // An Herrn Wilh Lamprecht / b Carl Hebn[...] Vogelstange // Wolmirstedt // Hierbei empfangen Sie durch Könneke // 1 Fuhre Stück Kohlen // Brutto 54 Ctr. 10 Pfd // Tara 15 Ctr. 80 Pfd. // Netto 38 Ctr. 30 Pfd. à 50 Pfg. // Fuhrlohn per Ctr. 10 Pfg. // Bei Zahlung nach 2 Monaten vom Empfangstage per Ctr. 2 Pfg. mehr. // Wolmirstedt, den 27 Juli 1889 // J. F. Könneke. // Bei der Bezahlung ist dieser Schein vorzulegen.".
